Глаукома: офтальмологи назвали первые симптомы, которые нельзя игнорировать

Зрение слабеет постепенно, годами, и человек привычно списывает это на усталость, возраст или тусклый свет в квартире. Глаукома действует ровно по такому сценарию: развивается без боли и без резких сигналов, а к врачу пациент чаще всего попадает уже с заметно суженным полем зрения.

В этой статье офтальмологи рассказали, какие признаки указывают на болезнь на раннем этапе и в каком случае откладывать визит к офтальмологу опасно для зрения.

Глаукома объединяет группу заболеваний глаза, при которых постепенно повреждается зрительный нерв, проводник сигнала от сетчатки к мозгу. Чаще всего повреждение связано с повышенным внутриглазным давлением, хотя болезнь развивается и при показателях тонометрии в пределах нормы. Подробный разбор того, как проявляются первые симптомы глаукомы, стоит держать под рукой каждому старше сорока лет: ранняя стадия остаётся единственным периодом, когда зрение ещё можно полностью сохранить.

Почему глаукому называют тихим вором зрения

Зрительный нерв передаёт в мозг более миллиона нервных волокон от сетчатки, и повреждение при глаукоме начинается обычно с периферических волокон, не с центральных. Периферическое зрение выключается из работы первым, а центральное, то самое, которым человек читает и узнаёт лица, страдает в последнюю очередь. Мозг достраивает картинку по краям поля зрения за счёт второго глаза и собственных механизмов компенсации, поэтому пациент месяцами и даже годами не замечает потери.

Повреждённые волокна зрительного нерва не восстанавливаются. Прогрессирование можно остановить или существенно замедлить, но вернуть утраченный участок поля зрения медицина пока не умеет. Раннее выявление даёт офтальмологу решающее преимущество: лечение, начатое до значительной потери волокон, сохраняет пациенту функциональное зрение на десятилетия вперёд.

Глаукома входит в число ведущих причин необратимой слепоты в мире наряду с катарактой, только с важной разницей: катаракта лечится операцией с восстановлением зрения, а глаукома необратима по своей природе. Эта разница в прогнозе делает раннюю диагностику не формальностью, а главным инструментом сохранения зрения при этом диагнозе.

Оба глаза при глаукоме страдают, как правило, неравномерно: один поражается раньше и сильнее, второй берёт на себя часть зрительной работы и маскирует проблему ещё дольше. Пациент годами читает, водит машину и не замечает подвоха именно из-за этой компенсации здоровым глазом, а разницу между глазами обнаруживает случайно: например, закрыв по очереди каждый глаз рукой перед зеркалом.

Два сценария болезни: открытоугольная и закрытоугольная глаукома

Внутриглазная жидкость постоянно вырабатывается внутри глаза и оттекает через дренажную систему в углу передней камеры, там, где встречаются радужка и роговица. Баланс притока и оттока определяет внутриглазное давление: нормальными считаются значения в пределах 10-21 мм рт. ст. Нарушение оттока повышает давление и запускает повреждение зрительного нерва, но механизм нарушения при двух основных формах глаукомы принципиально разный.

Открытоугольная глаукома, самая распространённая форма, развивается при открытом угле передней камеры, но с повышенным сопротивлением оттоку жидкости на уровне дренажной сети. Процесс идёт медленно, годами, без боли и без ощутимых симптомов на ранней и даже средней стадии. Закрытоугольная глаукома возникает, когда радужка механически перекрывает угол передней камеры и жидкость физически не может достичь дренажной системы. Течение бывает хроническим, с постепенным сужением угла, или острым, когда угол перекрывается внезапно и полностью.

Почему растёт внутриглазное давление

Таблица ниже сводит ключевые различия между формами по течению, симптомам и экстренности ситуации.

Первые симптомы, которые легко списать на усталость

Открытоугольная глаукома на ранней стадии почти не подаёт сигналов, и это главная ловушка болезни. Пациент связывает лёгкие изменения зрения с усталостью, недосыпом или возрастными изменениями хрусталика, откладывая визит к врачу на годы. Несколько признаков всё же заслуживают внимания, даже если каждый из них по отдельности выглядит незначительным.

• Периферическое зрение сужается настолько плавно, что человек компенсирует потерю поворотом головы, сам того не замечая;
• Адаптация к темноте занимает заметно больше времени, чем раньше, особенно при переходе из освещённого помещения на тёмную улицу;
• Радужные круги вокруг источников света иногда появляются при небольших колебаниях давления, ещё до развития острого приступа;
• Головная боль в области бровей или лёгкая тяжесть в глазах возникает после долгой зрительной нагрузки чаще, чем прежде;
• Контрастная чувствительность снижается: предметы в сумерках или тумане различаются хуже, чем несколько лет назад.

Ни один из этих признаков сам по себе не доказывает глаукому: похожую картину дают возрастные изменения хрусталика, синдром сухого глаза, обычная усталость. Диагноз поэтому не ставится по жалобам: решает измерение давления, осмотр угла передней камеры и проверка поля зрения.

Периферическое поле зрения теряет площадь незаметно для самого пациента вплоть до поздней стадии, когда сужение достигает так называемого туннельного зрения: человек видит только небольшой участок в центре, будто смотрит через трубку. Часть волокон зрительного нерва на этом этапе уже погибла безвозвратно, поэтому расчёт «подожду, пока начнёт мешать» работает против пациента, а не за него.

Острый приступ закрытоугольной глаукомы: когда счёт идёт на часы

Острый приступ закрытоугольной глаукомы развивается внезапно, часто на фоне расширения зрачка: в тёмном кинозале, при сильном стрессе или после приёма отдельных препаратов. Угол передней камеры перекрывается полностью, отток жидкости прекращается, а давление внутри глаза поднимается за короткое время до значений, многократно превышающих норму.

Клиническая картина острого приступа узнаваема и резко отличается от медленного течения открытоугольной формы:

• Резкая боль в глазу и вокруг него, нередко отдающая в висок, лоб или челюсть;
• Внезапное и выраженное снижение зрения, туман перед поражённым глазом;
• Радужные круги вокруг источников света, особенно заметные в темноте;
• Покраснение глаза и его непривычная плотность при лёгком надавливании через веко;
• Тошнота и рвота, которые нередко уводят пациента к терапевту или в приёмный покой с подозрением на отравление, а не к офтальмологу;
• Расширенный, слабо реагирующий на свет зрачок на стороне поражения.

Что делать в первые часы

Острый приступ закрытоугольной глаукомы относится к неотложным офтальмологическим состояниям: без экстренного снижения давления счёт идёт на часы, а необратимая потеря зрения на поражённом глазу возможна уже в первые сутки. Тошнота и головная боль часто маскируют глазную природу приступа, поэтому сочетание этих жалоб с резкой болью в глазу и туманом перед ним требует немедленного обращения к офтальмологу или в глазной травмпункт, а не наблюдения дома.

Кто в группе повышенного риска

Возраст остаётся главным фактором риска для обеих форм глаукомы: заболеваемость заметно растёт после 40 лет и продолжает расти с каждым десятилетием. Наследственность повышает риск существенно: у людей с глаукомой среди близких родственников вероятность развития болезни выше, чем в среднем по популяции, поэтому семейная история служит веским поводом для регулярных проверок.

Отдельные факторы риска связаны с конкретной формой болезни:

• Высокая миопия повышает риск открытоугольной глаукомы за счёт особенностей строения дренажной сети и зрительного нерва;
• Дальнозоркость и анатомически узкая передняя камера повышают риск закрытоугольной глаукомы и острого приступа;
• Сахарный диабет ухудшает микроциркуляцию в тканях глаза и повышает уязвимость зрительного нерва;
• Повышенное или нестабильное артериальное давление влияет на кровоснабжение зрительного нерва независимо от внутриглазного давления;
• Длительное применение кортикостероидов, как в каплях, так и системно, повышает внутриглазное давление у части пациентов;
• Перенесённая травма глаза повышает риск вторичной глаукомы даже спустя годы после травмы.

Сочетание нескольких факторов из списка увеличивает риск заметнее, чем каждый фактор в отдельности. Офтальмологи при сборе анамнеза поэтому уточняют не один пункт, а всю картину целиком: возраст, наследственность, рефракцию, сопутствующие заболевания и принимаемые препараты.

Этническая принадлежность тоже влияет на распределение риска между формами болезни: у представителей отдельных популяций открытоугольная глаукома встречается заметно чаще и протекает тяжелее, а у других, напротив, преобладает закрытоугольная форма из-за анатомических особенностей передней камеры глаза. Офтальмолог учитывает эту особенность при выборе, с какой периодичностью приглашать конкретного пациента на контроль.

Диагностика: как офтальмолог подтверждает диагноз

Диагноз глаукомы никогда не ставится по одному показателю: офтальмолог сопоставляет несколько независимых измерений, чтобы отличить раннюю глаукому от повышенного давления без повреждения нерва или от нормотензивной формы болезни, при которой нерв страдает даже при нормальных цифрах тонометрии.

• Тонометрия измеряет внутриглазное давление и остаётся первым и самым доступным этапом обследования;
• Гониоскопия оценивает угол передней камеры через специальную линзу и определяет, открыт угол или сужен, что напрямую влияет на выбор тактики лечения;
• Периметрия картирует поле зрения и выявляет характерные для глаукомы дефекты задолго до того, как пациент замечает потерю сам;
• Оптическая когерентная томография зрительного нерва измеряет толщину слоя нервных волокон и фиксирует истончение на структурном уровне раньше, чем оно проявится функциональной потерей;
• Офтальмоскопия диска зрительного нерва оценивает соотношение экскавации к диску: увеличение экскавации считается характерным признаком глаукомного повреждения;
• Пахиметрия измеряет толщину роговицы, которая влияет на точность показаний тонометра и учитывается при интерпретации давления.

Повторные измерения в динамике часто важнее одного снимка: глаукома развивается как процесс, растянутый во времени, а не проявляется точкой на графике, и офтальмолог отслеживает именно скорость изменений слоя нервных волокон и поля зрения от визита к визиту.

Суточные колебания внутриглазного давления добавляют диагностике ещё одну сложность: показатель, измеренный днём в кабинете врача, не всегда совпадает с пиковым значением, которое возникает у конкретного пациента ранним утром или ночью. Поэтому при подозрении на глаукому, но нормальном разовом давлении, офтальмолог иногда назначает повторные измерения в разное время суток, чтобы не пропустить скрытый пик.

Лечение и контроль: можно ли остановить болезнь

Цель лечения глаукомы формулируется предельно конкретно: снизить внутриглазное давление до уровня, при котором дальнейшее повреждение зрительного нерва останавливается или существенно замедляется. Уже погибшие волокна лечение не восстанавливает, поэтому терапия работает на сохранение оставшегося зрения, а не на возврат утраченного.

Первая линия терапии открытоугольной формы: глазные капли, снижающие давление одним из двух путей: уменьшением выработки внутриглазной жидкости или улучшением её оттока. Подбор конкретного препарата и схемы остаётся за офтальмологом и зависит от исходного давления, переносимости и сопутствующих заболеваний пациента.

Лазерные методики дополняют или заменяют капли в зависимости от формы болезни. Лазерная трабекулопластика улучшает отток жидкости через собственную дренажную сеть при открытоугольной глаукоме. Лазерная иридотомия создаёт дополнительное отверстие в радужке при закрытоугольной форме и узком угле, снимая механический риск острого приступа ещё до того, как он случится.

Хирургическое лечение подключается, когда капли и лазер не удерживают давление в целевых значениях: фильтрующие операции формируют новый путь оттока жидкости в обход повреждённой дренажной сети, а дренажные имплантаты применяются в сложных или повторных случаях. Решение о переходе к операции офтальмолог принимает по динамике поля зрения и толщины нервных волокон, а не по одному значению давления.

От капель к операции

Глаукома остаётся хроническим состоянием: контроль давления и структуры зрительного нерва требуется пожизненно, даже после успешного лазерного или хирургического лечения. Регулярные визиты к офтальмологу с повторной периметрией и томографией не сводятся к формальности: это единственный способ вовремя заметить, что текущая схема лечения перестала сдерживать болезнь.

Приверженность лечению определяет исход не меньше, чем выбор конкретного препарата: капли, пропущенные наполовину или отменённые самостоятельно при улучшении самочувствия, не защищают зрительный нерв, потому что давление возвращается к исходному уровню в течение нескольких дней. Пациенту с глаукомой стоит воспринимать капли как ежедневную процедуру наравне с чисткой зубов, а не как курс, который можно завершить по ощущению.

Частые вопросы

Можно ли полностью вылечить глаукому?

Нет. Повреждённые волокна зрительного нерва не восстанавливаются, а современное лечение останавливает или замедляет прогрессирование болезни, сохраняя оставшееся зрение на годы и десятилетия вперёд.

Повышенное внутриглазное давление всегда означает глаукому?

Нет. Повышенное давление без повреждения зрительного нерва называется глазной гипертензией и требует наблюдения, а не диагноза «глаукома». Существует и обратная ситуация, нормотензивная глаукома, при которой зрительный нерв повреждается при нормальном давлении.

С какого возраста стоит проверяться на глаукому?

Регулярная проверка с измерением давления и осмотром диска зрительного нерва рекомендуется с 40 лет всем, а при глаукоме у близких родственников начинается раньше и проводится чаще.

Бывает ли глаукома у молодых людей?

Да, хотя реже. Врождённая и юношеская формы встречаются у детей и молодых людей, а вторичная глаукома развивается в любом возрасте после травмы глаза, длительного приёма кортикостероидов или на фоне других заболеваний глаза.

Чем опасно переждать острый приступ дома?

Острый приступ закрытоугольной глаукомы способен привести к необратимой потере зрения на поражённом глазу уже в первые часы и сутки. Резкая боль в глазу с туманом зрения, тошнотой и радужными кругами вокруг света требует немедленного обращения к офтальмологу, а не наблюдения дома.

Существует ли профилактика, которая гарантированно защищает от глаукомы?

Гарантированной профилактики не существует, но регулярные осмотры после 40 лет, контроль сахарного диабета и артериального давления, а также своевременное лечение других заболеваний глаз снижают риск позднего выявления, когда часть зрения уже потеряна безвозвратно.

• Интереснейшие публикации иркутских СМИ — в соцсетях: ВКонтакте, Одноклассники, Telegram