Перкутанная лазерная нефролитотрипсия: нефрологи рассказали про современный подход к удалению камней почек

Мочекаменная болезнь остаётся одной из наиболее частых причин обращения к урологу и нефрологу. Конкременты в почках не только вызывают боль и снижают качество жизни, но и повышают риск осложнений – от рецидивирующих инфекций мочевых путей до обструкции, прогрессирующего повреждения почечной ткани и снижения функции почки.

За последние десятилетия тактика лечения крупных и «проблемных» камней заметно изменилась: вместо травматичных открытых операций всё чаще применяются эндоскопические и малоинвазивные методики, позволяющие убрать камень при минимальном повреждении окружающих тканей. Такие процедуры сейчас выполняются почти по всей России, в том числе во Владикавказе, Москве, Иркутске и других городах.

Одним из таких вариантов является перкутанная лазерная нефролитотрипсия – высокотехнологичная операция, при которой хирург получает доступ к полостной системе почки через небольшой прокол кожи и разрушает камень лазерной энергией, после чего удаляет фрагменты. В этой статье про эту процедуру рассказали специалисты из mega-clinic.ru.

Что такое перкутанная лазерная нефролитотрипсия

Перкутанная лазерная нефролитотрипсия (ПЛН) – это малоинвазивное вмешательство, цель которого состоит в дроблении и извлечении почечных камней через чрескожный доступ. Термин «перкутанная» указывает на выполнение процедуры через кожу, «нефро» относится к почке, а «литотрипсия» означает разрушение камня на фрагменты.

Суть метода можно описать поэтапно. В поясничной области выполняют небольшой прокол (как правило, до 1 см), затем под визуальным контролем (ультразвук, рентген-контроль) формируют безопасный канал к чашечно лоханочной системе. Через этот канал вводят нефроскоп – эндоскопический инструмент с оптикой/камерой, позволяющий видеть структуры почки на экране. Далее по рабочему каналу нефроскопа подводят лазерное волокно к поверхности конкремента и выполняют литотрипсию: камень постепенно превращается в мелкие фрагменты, которые извлекают инструментально или «вымывают» ирригационной жидкостью.

Для лазерного дробления чаще используют гольмиевый лазер: эффективность и тактика работы зависят от твёрдости/плотности конкремента и выбранных параметров энергии, а оценка плотности по КТ (в единицах Хаунсфилда) может помогать планировать стратегию дробления. Благодаря высокой управляемости воздействия лазерная литотрипсия применяется при широком спектре вариантов камнеобразования, включая плотные конкременты, которые хуже поддаются ударно волновым методам.

Когда необходима перкутанная лазерная нефролитотрипсия

Перкутанные вмешательства широко рассматривают как один из ключевых вариантов лечения крупных и коралловидных камней (в том числе при размерах более 2 см). В клинической практике к показаниям также относят камни нижней чашечки (особенно при неблагоприятной анатомии оттока), конкременты высокой плотности (например, более 1000 HU по КТ), а также ситуации, когда дистанционная литотрипсия была неэффективна или противопоказана.

Ниже перечислены типичные ситуации, когда ПЛН рассматривают в первую очередь:

• Крупные конкременты (часто от 1,5–2 см и более), при которых вероятность самостоятельного отхождения низкая и неинвазивные методы нередко недостаточно результативны.
• Коралловидные камни, повторяющие форму чашечно лоханочной системы и ассоциированные с высоким риском хронической инфекции и утраты функции почки при отсутствии радикального лечения.
• Камни нижнего полюса почки, когда «геометрия» чашечки и особенности дренажа затрудняют эвакуацию фрагментов после дистанционного дробления.
• Камни высокой плотности, устойчивые к ударно волновому воздействию и требующие контактного разрушения.
• Рецидивирующие, труднодробимые варианты (в том числе некоторые наследственные формы камнеобразования), где важно максимально полное удаление каменной массы за минимальное число этапов.

Окончательное решение всегда зависит от анатомии, сопутствующих заболеваний, результатов обследования и опыта клиники.

Подготовка к операции

Качественная предоперационная подготовка снижает риск осложнений и повышает вероятность полного удаления камня за один этап. Обычно она включает:

• Инструментальную диагностику: УЗИ почек и мочевыводящих путей для оценки размеров/локализации конкрементов, степени расширения чашечно лоханочной системы, возможных признаков обструкции; КТ почек (чаще без контрастирования) для уточнения плотности камня и планирования оптимального доступа.
• Лабораторные исследования: общий и биохимический анализ крови, общий анализ мочи, посев мочи; оценка креатинина и других показателей функции почек.
• Консультацию анестезиолога: выбор метода обезболивания (общая анестезия, спинномозговая анестезия или другие варианты по показаниям), оценка рисков с учётом возраста и сопутствующих заболеваний.
• Санацию инфекции: при бактериурии и/или активной инфекции предварительно проводят антибактериальную терапию, потому что вмешательство на фоне инфекции увеличивает риск системной воспалительной реакции и сепсиса.

Как проходит перкутанная лазерная нефролитотрипсия

Операция относится к многоэтапным эндоскопическим вмешательствам, где точность каждого шага напрямую влияет на безопасность и результат.

• Положение пациента. После анестезии пациента укладывают так, чтобы обеспечить оптимальный доступ к поясничной области (часто на животе), и подготавливают операционное поле.
• Пункция чашечно лоханочной системы. Под контролем УЗИ и/или рентген-навигации врач пунктирует выбранную чашечку почки тонкой иглой. Выбор точки входа и чашечки определяют заранее – исходя из расположения камня и задач по полному его удалению.
• Проводник и формирование тракта. Через иглу вводят проводник, затем по нему поэтапно расширяют канал (дилатация), создавая рабочий доступ достаточного диаметра для эндоскопических инструментов.
• Эндоскопический этап. Через сформированный тракт вводят нефроскоп и осматривают полостную систему почки. После визуализации камня подводят лазерное волокно и выполняют дробление до фрагментов нужного размера; параллельно проводится промывание, улучшающее обзор и позволяющее эвакуировать мелкие частицы.
• Извлечение фрагментов и контроль. Крупные фрагменты удаляют щипцами/корзинками или аспирацией, затем повторно осматривают чашечки и лоханку. При необходимости продолжают литотрипсию до максимально возможного удаления каменной массы за один заход.
• Дренирование (по ситуации). В зависимости от объёма вмешательства, риска отёка/кровоточивости и необходимости обеспечить отток мочи могут установить нефростомический дренаж и/или внутренний стент. В отдельных случаях при благоприятных условиях возможен «тублесс» вариант (завершение без нефростомы), что ускоряет восстановление.

Мини и ультрамини доступы: зачем они нужны

Современная тенденция – уменьшать диаметр рабочего тракта (миниатюризация PCNL). В публикациях описывают, что при ультрамини вариантах могут использовать интродьюсеры порядка 11–13F вместо традиционных 24–30F при стандартной технике. Меньший диаметр тракта обычно означает меньшее повреждение тканей, потенциально меньшую кровопотерю и более низкую выраженность послеоперационной боли.

Для части пациентов это открывает возможность более быстрого выписывания: в исследованиях по ультрамини методике большинство больных выписывали в течение первых суток, а вмешательства нередко выполняли в «тублесс» формате (без нефростомической трубки). При этом выбор конкретного формата (стандартный, мини-, ультрамини-, с дренажом или без) определяется клинической ситуацией и тактикой хирурга.

Послеоперационный период и восстановление

В первые сутки пациент обычно находится под наблюдением в стационаре: контролируют давление, пульс, температуру, диурез, показатели крови (включая гемоглобин), а также характер отделяемого по дренажу, если он установлен. Умеренная болезненность в области прокола и дискомфорт при мочеиспускании возможны, но обычно хорошо контролируются назначенными обезболивающими.

Если установлена нефростома, её удаляют после стабилизации состояния и при отсутствии тревожных признаков (значимой гематурии, ухудшения оттока мочи, признаков инфекции). Сроки госпитализации зависят от объёма вмешательства, размеров камня, необходимости дренирования и сопутствующих факторов: нередко выписка возможна через несколько дней, а при миниатюризированных «тублесс» подходах – иногда уже на следующий день. Возврат к обычной активности чаще занимает недели, при этом тяжёлые физические нагрузки на период восстановления обычно ограничивают.

Контрольное обследование (УЗИ и/или КТ по показаниям) проводят через несколько недель, чтобы подтвердить отсутствие остаточных фрагментов и оценить состояние почки. Если сохраняются клинически значимые остаточные конкременты, планируют дополнительную тактику – повторное эндоскопическое удаление или комбинированное лечение.

Перкутанная лазерная нефролитотрипсия: что важно понимать пациенту

Перкутанная лазерная нефролитотрипсия – один из наиболее эффективных способов лечения крупных, коралловидных, плотных и анатомически сложных камней почек, когда менее инвазивные варианты оказываются недостаточно результативными. Метод сочетает прямую визуализацию, контактное управляемое дробление и возможность активного удаления фрагментов, что повышает шанс полного очищения почки за один или несколько тщательно спланированных этапов.

Для более хорошего результата критичны три вещи: грамотная диагностика и подготовка, контроль инфекции до операции и выполнение вмешательства в клинике с опытом перкутанных эндоурологических операций. Важно понимать, что данная статья носит информационный характер и не заменяет очную консультацию уролога и индивидуальный план лечения.

• Интереснейшие публикации иркутских СМИ — в соцсетях: ВКонтакте, Одноклассники, Telegram